Απόψεις
Το ανθρώπινο σφάλμα η κύρια αιτία των αεροπορικών ατυχημάτων
του Δρ. Ιωάννη Λαϊνου
Ποτέ ένα αεροπορικό ατύχημα δεν οφείλεται σε μία αιτία. Έχει αποδειχθεί ότι το 80% περίπου των αεροπορικών ατυχημάτων οφείλονται στον ανθρώπινο παράγοντα, ο οποίος είτε αποτυγχάνει να προσδιορίσει έγκαιρα την ή τις βλάβες και τις αιτίες που τις προκάλεσαν ή και να προβεί σε όλες εκείνες τις προβλεπόμενες από τα εγχειρίδια υποχρεωτικές διαδικασίες ασφαλούς πτήσεως.
Το παρόν άρθρο στηριζόμενο στα εις γνώση μας δημοσιευμένα μέχρι σήμερα (1-9-05) στοιχεία, επιχειρεί μια γενική προσέγγιση των προβλημάτων που αναφύονται από το ατύχημα του αερομεταφορέα `ΗΛΙΟΣ` στο Γραμματικό, το οποίο φαίνεται ότι οφειλόταν σε συνδυασμό: βλαβών, κατασκευαστικών αδυναμιών και αλληλουχία ανθρωπίνων λαθών.
Λάθος πρώτο
Το μοιραίο αεροσκάφος, που ήταν ηλικίας επτά ετών αντιμετώπισε στο παρελθόν προβλήματα με τη συμπίεση του θαλάμου επιβατών. Για το λόγο αυτό είχε υποστεί και σχετική συντήρηση τον Δεκέμβριο του 2004, αλλά η επισκευάστρια εταιρία διευκρίνισε ότι δεν προσδιορίσθηκε η συγκεκριμένη βλάβη.
Λάθος δεύτερο
Η κυρίαρχη εταιρική – εργασιακή κουλτούρα φαίνεται ότι επέβαλλε στους πιλότους τις βλάβες που διαπίστωναν κατά την πτήση να μην τις καταγράφουν αμέσως στο βιβλίο του αεροσκάφους, όπως είναι υποχρεωμένοι, αλλά να τις κοινοποιούν πρώτα στην εταιρία και να ακολουθούν τις οδηγίες της.
Λάθος τρίτο
Το αεροσκάφος κατά την τελευταία πριν την συντριβή του πτήση, παρουσίασε προβλήματα. Για το γεγονός ενημερώθηκε η τεχνική βάση της `ΗΛΙΟΣ`, η οποία και πραγματοποίησε την σχετική συντήρηση. Όμως ο μηχανικός που πραγματοποίησε τη συντήρηση φαίνεται ότι δεν επανέφερε τον διακόπτη ενεργοποίησης της συμπίεσης του αεροσκάφους στην θέση `auto`, την οποία χρησιμοποιούν οι πιλότοι υπό κανονικές συνθήκες, αλλά την άφησε στη θέση `manual`.
Λάθος τέταρτο
Οι πιλότοι πριν την πτήση φαίνεται ότι δεν έλεγξαν σωστά τη θέση των διακοπτών μέσα στο πιλοτήριο (check list), όπως ήσαν υποχρεωμένοι από τις σχετικές διαδικασίες, και έτσι δεν διαπίστωσαν ότι ο διακόπτης της συμπίεσης ήταν στη θέση `manual`.
Λάθος πέμπτο
Κατά την απογείωση η συμπίεση δεν ενεργοποιήθηκε αυτόματα καθ` ότι ο διακόπτης ήταν στη θέση `manual` και όχι `auto`. Έτσι η καμπίνα δεν συμπιέσθηκε με αποτέλεσμα την έλλειψη οξυγόνου. Προφανώς οι πιλότοι δεν αντιλήφθηκαν το λάθος αυτό, η αντιμετώπιση του οποίου πρέπει να γίνει άμεσα για να αποφευχθούν οι συνέπειες της έλλειψης οξυγόνου. Όταν σε ύψος 14.000 ποδών (πέντε χιλιομέτρων) ενεργοποιήθηκαν αυτόματα οι μάσκες οξυγόνου από την έλλειψη της απαραίτητης συμπίεσης, οι κυβερνήτες δεν είχαν το αναγκαίο επίπεδο εγρήγορσης ώστε να αντιδράσουν σωστά. Στη συνέχεια, το αεροσκάφος συνέχισε την άνοδό του στα 34.000 πόδια (πάνω από ένδεκα χιλιόμετρα) με τα στοιχεία που είχε εισάγει ο πιλότος στον υπολογιστή στο έδαφος, χειροτερεύοντας την κατάσταση.
Λάθος έκτο
Η Υπηρεσία Πολιτικής Αεροπορίας Κύπρου φαίνεται ότι δεν είχε κάνει έλεγχο σε εταιρίες και αεροσκάφη τους τελευταίους δέκα μήνες, όπως ήταν υποχρεωμένη.
Λάθος έβδομο
Από τη κατασκευή του, το αεροσκάφος έχει ίδια τα ηχητικά σήματα προειδοποίησης του πιλότου για μη κανονική:
- συμπίεση της καμπίνας
- θέση των κινητών μερών των πτερύγων, κατά την απογείωση.
Έτσι ο πιλότος με βάση τα ηχητικά σήματα δεν μπορεί να ξεχωρίσει τις δύο προαναφερθείσες δυσλειτουργίες.
Προσπάθεια για την κατά το δυνατόν ελαχιστοποίηση των ανθρωπίνων λαθών από την αεροπορική κοινότητα, υλοποιείται με:
- Την υποχρεωτική ετήσια επανεκπαίδευση:
- των πιλότων σε εξομοιωτή πτήσεων,
- των ιπταμένων φροντιστών – συνοδών και των μηχανικών αεροσκαφών, για τον έλεγχο και την επικαιροποίηση των επαγγελματικών τους γνώσεων.
- Την υποχρεωτική πλέον εισαγωγή για όλους μαθημάτων αεροπορικής ψυχολογίας (χαρακτήρας, συμπεριφορά, επικοινωνία αντίληψη, αισθήσεις επίγνωση κατάστασης κ.λ.π.).
- Τον έλεγχο τήρησης των κανόνων ασφαλείας πτήσεων από τους πιλότους και των διαδικασιών ασφαλούς συντήρησης των αεροσκαφών από τους μηχανικούς. Ο έλεγχος αυτός πρέπει με ευθύνη της διοίκησης, να είναι ενταγμένος σε μία νοοτροπία – κουλτούρα εταιρικής ασφαλείας πτήσεων, που όχι μόνο δεν ανέχεται παραβιάσεις των υφισταμένων κανονισμών ασφαλείας των πτήσεων, αλλά υποκινεί τους εργαζομένους, ώστε ο καθένας να είναι θεματοφύλακας της τήρησης των κανονισμών αυτών.
- Η δαπάνη για την βελτίωση του επιπέδου της ασφαλείας πτήσεων κάθε αεροπορικής εταιρίας δεν είναι κόστος, όπως κοντόφθαλμα ισχυρίζονται μερικοί, αλλά επένδυση, αφού βελτιώνει τη φήμη της άρα αυξάνει τον αριθμό των επιβατών της, με συνέπεια την αύξηση της τιμής της μετοχής της.
Γνωρίζοντας τις ικανότητες, τις γνώσεις και την εμπειρία του προέδρου της Ε.Δ.Α.Α.Π. κ. Α. Τσολάκη είμαστε βέβαιοι ότι η διερεύνηση της οποίας προΐσταται θα αναδείξει τους παράγοντες, που προκάλεσαν το ατύχημα αυτό και θα προτείνει τα αναγκαία μέτρα για τη μελλοντική αποτροπή τους, συμβάλλοντας έτσι στην αναβάθμιση του επιπέδου της ασφαλείας των πτήσεων.
